АНКЕТА ЛИЦА, СОПРОВОЖДАЮЩЕГО ПАЦИЕНТА


westmedizin.com • Для пациентов, Лечение в Германии, Обследование

Анкета лица, сопровождающего пациента, прибывающего на обследование и /или лечение в Германию.

icon_doc* - поля, помеченные звездочкой, являются обязательными для заполнения

1. Фамилия, имя, отчество*:


2. Фамилия и имя (согласно загранпаспорту латинскими буквами)*:


3. Дата рождения:


4. Адрес и место жительства:


5. Гражданство:


6. Телефон (с кодом города):

Факс:

7. Адрес электронной почты (при ее наличии)*:


8. Данные Вашего заграничного паспорта:

Серия:

Номер:

Дата выдачи:

Действителен до:

Кем выдан:


9. При наличии уполномоченного представителя вГермании указать его данные:

Фамилия, имя, отчество:

Адрес и место жительства – страна, почтовый индекс, город, улица, номер дома и квартиры:

Телефон (с кодом города):

Факс:

Адрес электронной почты (при ее наличии):

10. Какую помощь Вы ожидаете от фирмы, и чем мы можем Вам помочь:

Бронирование авиабилетов  да нет
Авиакомпания (указать)
Класс:  Экономический Бизнес-класс
Виза  да нет

11. Другие желаемые услуги, не вошедшие в перечень вышеуказанных услуг:



12. Планируемые сроки прибытия и место прибытия, если место прибытия уже известно:


Дата и место заполнения анкеты:

 

Вы можете выслать нам данную анкету:
Электронной почтой по адресу: drrhartung@t-online.de
По факсу: +49 711 / 806 06 07

Почтой по адресу:
Германия
Dr. Hartung, Robert
West Medizin
Adalbert-Stifter-Straße 8 / 18
D – 70437 Stuttgart

Наши телефоны для экстренной связи и для выяснения неясных вопросов:
+49 711 / 806 06 04; +49 711 / 887 60 92