1. Фамилия, имя, отчество*:

2. Фамилия и имя (согласно загранпаспорту латинскими буквами)*:

3. Дата рождения:

4. Профессия (место работы и занимаемая должность, при наличии вредных условий труда - указать проф. вредность):

5. Адрес и место жительства – страна, почтовый индекс, город, улица, номер дома и квартиры:

6. Гражданство:

7. Телефон (с кодом города):

Факс:

8. Адрес электронной почты (при ее наличии)*:

9. Данные Вашего заграничного паспорта:

Серия:

Номер:

Дата выдачи:

Действителен до:

Кем выдан:

10. При наличии уполномоченного представителя пациента/ки в России или в Германии указать его данные:

Фамилия, имя, отчество:

Адрес и место жительства – страна, почтовый индекс, город, улица, номер дома и квартиры:

Телефон (с кодом города):

Факс:

Адрес электронной почты (при ее наличии):

11. Основное заболевание, по поводу которого устанавливается контакт с нашей фирмой:

12. Диагноз (указать диагноз, дату его установления; при наличии осложнений - сопутствующие заболевания и перенесенные операции):

13. Состояние заболевания в настоящее время:

14. Проведенное до настоящего времени лечение:

16. Цель Вашего приезда в Германию (уточнение диагноза):

Консервативное лечение  да нет
Операция  да нет
Реабилитационное лечение  да нет
Санаторно-курортное лечение  да нет

17. В каких условиях Вы хотели бы получить медицинскую помощь?

Амбулаторно  да нет
В стационарных условиях  да нет

18. Какую помощь Вы ожидаете от фирмы, и чем мы можем Вам помочь:

Бронирование авиабилетов  да нет
Авиакомпания (указать)
Класс:  Экономический Бизнес-класс
Виза  да нет

Бронирование гостиницы для пациента на период пребывания вне стационара
 да нет
Бронирование гостиницы для сопровождающего лица
 да нет
Класс (кол-во звезд):  ** - *** *** - **** **** - *****

19. Услуги переводчика (подлежат дополнительной или почасовой оплате):

Перевод выписки из истории болезни
 да нет
Сопровождение переводчика при поступлении в клинику и при выписке
 да нет
Сопровождение переводчика при обследованиях и собеседованиях
 да нет
Постоянное сопровождение переводчика
 да нет

20. Другие желаемые услуги, не вошедшие в перечень вышеуказанных услуг, например, трансфер туда и обратно:

21. Планируемые сроки прибытия и место прибытия, если место прибытия уже известно:

Дата и место заполнения анкеты: